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2021年4月7日7时50分左右，寿县绿洲森工(淮南)有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失100万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，县政府成立了绿洲森工（淮南）有限公司“2021·4·7”机械伤害事故调查组，由县委常委、常务副县长张斌任组长，县政府机关党组成员陆涛任副组长，县应急局、县公安局、县总工会、县经信局、正阳关镇人民政府派员参加，同时邀请县纪委监委派员参加，并选派了相关专业领域的3名专家开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、专家论证和综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，分析了事故暴露出问题和教训,提出了防范措施建议。
一、事故发生单位概况及有关情况（一）事故发生单位概况 绿洲森工（淮南）有限公司（以下简称：绿洲森工），统一社会信用代码：91341521583001805U，法定代表人袁长金，注册资本1亿元。公司位于安徽省淮南市寿县正阳关镇南堤村，成立于2011那年9月13日，营业期限为2011年9月13日至2031年9月12日，公司经营范：生产销售中高度密度板纤维板、装饰板、贴面板、木材综合加工、家具生产，营林及相关产品销售。
（二）事故设备情况 本次事故涉及的一套横切规格锯（生产厂家：苏州苏福马机械有限公司，设备型号:BSG2713MXXDR(B)，采购时间：2013年1月份购买并使用，设备的主要构成部分：上下机架、上下磨砂架、驱动动辊、升级机构、安全开关组、摆限系统、上下磨张紧等）。经查阅产品说明书和现场实际测量，横锯电机横向推进行走速度约0.5m/s；横切锯电机行进到箱体边缘框架位置时，电机风叶罩与箱体侧边框间距仅有100㎜。该设备检修检查门仅用插销销住，没有上锁，也没有运行闭锁或连锁报警、提示装置。现场安全警示标识和警示牌均安装在设备侧面，未安装在操作可视范围内。设备布置情况如图1。 图1 设备现场布置图
（三）事故现场勘查情况
事故发生在砂光线生产车间横切规格锯箱体内, 事故发生时横切规格锯正在运行中,死者周某来打开了横向锯检修检查孔防护罩推拉门，头部被横锯电机风页罩与箱体侧边框挤住卡死，背部被行走电机顶住(见图2)。 图2 事故发生位置图
二、事故经过和应急救援情况
（一）事故经过 2021年4月7日上午7点50分左右，公司生产部经理周某来到砂光机规格锯操作室巡查，查看了交接班记录，周某来见夜班操作工赵某玲正在接打电话，没有与其交谈，过了几秒钟后就离开了操作室，同时，白班操作工江某幸进入操作室，赵某玲和江某幸在操作室内进行了交接班，赵某玲向江某幸说明了夜班出现纵锯漏粉严重的情况，并告知需要停机时处理后，赵某玲正准备离开操作室时，设备突然报警，赵某玲问江某幸是什么设备报警，江某幸回答横锯行走电机控制器报警，赵某玲让江某幸停下锯片，江某幸停下设备后就从操作室走到横锯附近查看，发现横锯电机箱检修门被打开，周某来头部被卡在横锯主锯电机和箱体之间，行走电机抵住了周某来的身体后背。
（二）应急救援及善后处置情况 1.应急救援情况。事故发生后，现场人员江某幸立即向值班经理崔某峰电话报告，崔某峰立即赶到现场并组织人员拆解行走电机进行救援，同时公司总经理赶到现场指挥救援并安排相关人员拨打119请求外部救援的同时拨打120急救中心申请救护车护送伤员，8时15分，救护车将周某来送往寿县中医院抢救，9时25分，寿县中医院确认周某来经抢救无效死亡。 正阳关镇人民政府有关负责人接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场指挥救援处置工作。县应急局、县经信局主要负责人和有关人员接到事故报告后，第一时间赶赴现场指挥事故救援，并对善后处置工作进行安排和部署。 整个应急处置过程中，各项应急处置措施得当，应急资源保障到位，信息发布及时、可控，应急处置工作较为规范、有效。
2.善后处置情况。死亡事故发生后，正阳关镇人民政府立即组织镇直相关部门和事故企业进行协调、处理民事赔偿等相关事宜，截止4月8日下午，事故企业与死者家属达成民事赔偿协议，至此善后处置工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况 事故共造成1人死亡：死者周 * *，男，53岁，身份证号码:342726196812******，安徽省黄山市祁门县人。
（二）直接经济损失 该起事故造成直接经济损失约100万元。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因 周某来违章操作是此次事故的直接原因。 周某来违章作业，在未确认机器停止运行、停电、挂牌，进入待检修状态的情况下，擅自打开运行中的横锯检修门观察设备状况，将头部探入箱体内部，导致头部被横锯电机风页罩与箱体侧边框挤住卡死是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因 1.绿洲森工公司安全生产主体责任落实不到位。公司开展风险辨识管理和隐患排查工作存在薄弱环节，对设备运转部位检修检查门没有上锁，存在本质安全隐患的隐患未能辨识和发现，未能对其进行风险管控，采取有效措施加以防患。 现场安全风险管控存在薄弱环节，作业现场存在视觉盲区，现场操作人员对非操作人员违规进入运行区域的行为未能及时发现并及时采取紧急干预措施。
2.地方政府及行业主管部门安全监管不到位。正阳关镇人民政府履行属地安全管理职责不力，日常隐患排查治理和风险防控工作不到位，未及时发现事故单位存在的安全隐患。寿县经济和信息化局履行行业管理责任不力，对企业隐患排查治理和风险防控工作安全指导不到位。
（三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议
（一）建议不予追究责任人员 周某来，安徽省黄山市祁门县人，违章操作，擅自打开横锯电机箱检修门检修，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员 1.袁某金，绿洲森工(淮南)有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导责任不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[1]之规定，建议由县应急局对其行政处罚。
2.潘某节，绿洲森工(淮南)有限公司总经理，主持公司日常工作。未认真履行法定安全生产管理职责，未有效组织开展安全生产隐患排查治理工作，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项2规定，建议由县应急局对其行政处罚。
3.原某辉，绿洲森工(淮南)有限公司总经理助理，负责公司安全生产工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未有效组织开展安全生产隐患排查治理工作，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由县应急局对其行政处罚。 1《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
2《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；
（三）建议给予行政处罚单位 绿洲森工(淮南)有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未健全和落实安全生产责任制，“三级”安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项3之规定，建议由县应急局对其行政处罚。
（四）建议给予问责的单位 1．正阳关镇人民政府，未认真履行属地安全生产监管责任，督促开展隐患排查治理和风险防控工作不到位，建议责成向寿县人民政府作出书面检查。
2.寿县经济和信息化局,未认真履行行业安全生产监管责任，对企业隐患排查治理和风险防控工作安全指导不力，建议责成向寿县人民政府作出书面检查。
（五）建议给予批评教育的人员 1. 周某祥,中共党员，正阳关镇人民政府副镇长,分管安全生产工作，对分管职责部门履职不到位，对事故发生负有领导责任，建议正阳关镇人民政府对其进行批评教育。
2.李某维，中共党员，寿县经济和信息化局党组成员、副局长，分管安全生产工作，对分管职责部门履职不到位，对事故发生负有领导责任，建议寿县经济和信息化局对其进行批评教育。
3《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
六、事故防范措施建议
（一）强化企业主体责任。绿洲森工（淮南）有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，强化责任落实；认真开展“六项机制”建设，落实各类风险管控措施；全面开展安全隐患大排查治理，做到无死角、无盲区，抓好生产作业现场安全管理工作；对于安全重点防范部位（运转、推进部件）防护隔离装置加装安全锁，防止人员擅闯、误入；加强全员安全教育培训，杜绝“干惯了、看惯了、习惯了”思想，提高职工的安全意识和风险防范技能；加强设施设备维护保养，保证设施设备安全运行；加强应急管理，有针对性开展应急救援演练，及时修订应急救援预案；加强和规范生产作业安全警示标示标牌设置，悬挂警示标语提升企业文化，确保生产作业现场安全有序；落实建设项目安全设施“三同时”主体责任，履行企业安全生产“三级标准化”建设。
（二）严格属地监管责任。正阳关镇人民政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要指示批示精神，牢牢守住“发展绝不能以牺牲生命为代价”这条不可逾越的红线，强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，全面落实党委、政府、部门的安全责任，坚决做到“明责、知责、履责、尽责”。要组织相关单位及辖区重点行业领域的企业管理人员集中开展警示教育培训，达到“一企有事故、多企受教育，一地有隐患，全镇受警示”效果，严防类似事故再次发生。
（三）落实行业管理责任。县经信局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产行业管理职责。结合《全国安全生产专项整治三年行动计划》总体部署要求，对本行业领域深入持续开展隐患排查整治活动，加强督导检查,坚持红线思维、底线思维，主动作为，抓好风险分析研判，摸清弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险点、重要环节，分类制定管控措施，通过召开约谈警示会，强化执法和上门服务指导等多种手段，杜绝各类生产安全事故的发生。
来源：寿县应急管理局
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发表于 2021-8-18 10:34:15
