悲剧！安装门头广告牌触电，致一死一伤

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寿县迎河镇2021.4.25”触电事故调查报告

(县政府事故调查组)


2021年4月25日14时04分寿县迎河镇团结街道“娜娜超市”安装门头广告牌发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，寿县人民政府成立由常务副县长担任组长县应急管理局牵头县公安局、经信局、总工会等单位派人参加的寿县迎河镇团结街道“2021.4.25”触电事故调查组，并邀请县监察委派员参加事故调查。调查组聘请了3名专家成立专家组，负责事故调查技术分析，聘请专业律师参与事故性质和责任认定。

调查组经过依法依规、科学严谨的调查取证、综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:


一、基本情况

(一)广告牌基本概况。寿县迎河镇团结街道“娜娜超市”门头广告牌位于“娜娜超市”临街一侧，面向东，广告牌底部位于“娜娜超市”二楼窗户底边下约0.3米处，顶部高出二楼楼面1.23米总高度约4.2米广告牌长(宽)度为13.5米(与4间门面房总长度基本相同)。广告牌为铝合金金属框架和龙骨，镶嵌蓝色铝合金扣板作为底板，最后安装商店名称、白酒名称等广告字。


(二)广告牌制作安装有关单位和个人情况。

1、寿县迎河镇吕纳纳超市(门头招牌标识为“娜娜超市”)，个体工商户位于寿县迎河镇团结街道，经营者吕纳纳，2016年6月15日注册，注册号为340422600289048主要经营范围为预包装食品兼散装食品等零售。

2、安徽裕德堂食品商贸有限公司(以下简称安徽裕德堂公司)位于寿县寿春镇玫瑰公馆5号、S1号楼超市101号，法定代表人邸允桂2015年7月13日成立，统一社会信用代码为913415213488415139主要经营范围包括预包装食品销售等。

3、苏酒集团贸易股份有限公司(以下简称苏酒贸易公司)，位于江苏省宿迁市洋河新区洋河镇中大街118号，法定代表人刘化霜2010年6月17日成立统一社会信用代码为913213005571164144主要经营范围包括预包装食品销售等。

4、化青松，男，1988年10月出生江苏省泗阳县新袁镇人2020年11月至2021年4月在寿县寿春镇九龙街道租用民房，以“欣成广告”名义承揽门头广告牌制作安装业务未办理营业执照。


(三)广告牌制作安装洽谈情况。

2020年11月10日苏酒贸易公司与安徽裕德堂公司签订产品经销协议书苏酒贸易公司许可安徽裕德堂公司为产品特约经销商，在安徽省淮南市寿县所有乡镇传统(烟酒店)渠道销售甲方产品(45度梦之蓝水晶版)。

苏酒贸易公司与安徽裕德堂公司规定寿县零售商店从安徽裕德堂公司采购一定价值的洋河系列酒后，可以通过安徽裕德堂公司向苏酒贸易公司申请免费制作门头广告牌(含有苏酒贸易公司指定内容)安徽裕德堂公司向广告公司支付制作安装费苏酒贸易公司将等额资金充值到安徽裕德堂公司在苏酒贸易公司开设的购酒资金专户。

2020年11月份化青松雇佣同乡人员李洪成、杨恒彩以“欣成广告”名义在寿县承揽苏酒品牌门头牌制作安装业务2021年4月中旬化青松增加雇佣寿县寿春镇陈某荣为施工人员。2020年11月至2021年4月化青松在寿县承揽苏酒品牌门头牌制作安装业务约8笔截至事故发生时未结算施工费用。

2021年4月10日吕纳纳微信询问安徽裕德堂公司业务员邸维然能不能做免费的门头招牌;4月18日，邸维然回复吕纳纳，要购买2万多元的洋河系列酒才能免费做门头广告牌吕纳纳答应买酒后，邸维然将“娜娜超市”导航位置发给了化青松。4月19日化青松安排李某成、杨某彩、陈某荣到娜娜超市”测量门头尺寸，上午11时许，李某成在“欣诚图文”微信群(群内有化青松、李某成以及化青松聘用的设计师等5人)上传了“娜娜超市”的外部全景照片，并标注尺寸:宽13.2米、高4.2米。


(四)安全管理情况。

化青松接到邸维然关于“娜娜超市”要做门头广告牌及位置信息后，安排李某成等为“娜娜超市”测量、设计、制作门头广告牌未向苏酒贸易公司申报制作计划：李某成等三人到“娜娜超市”测量和安装门头广告牌时化青松均未到场。

“娜娜超市”门头广告牌制作安装事项，未向县城管部门和迎河镇人民政府申报或备案县城市管理行政执法局(以下简称县城管局)正阳关分局、迎河镇人民政府未发现“娜娜超市”门头广告牌制作安装行为。


二、事故经过及应急救援处置情况

(一)现场勘察情况。“娜娜超市”位于寿县迎河镇团结街道为临街两层楼房共4间，一层临街店外搭设彩钢瓦棚正在安装广告牌底部位于彩钢瓦房顶棚0.6米处顶部高于二楼顶约12米广告牌平面距墙面0.35米。广告牌是用方形钢管焊接形成支撑框架，框架上部焊接完成仅剩下右下侧拐角处还有少量点未焊接，右侧上部彩色扣板即底板已安装完成下部未安装底板。

娜娜超市”门前有一条10kV和380V高低压同杆架设供电线路下层的380v电线距楼房前搭设的彩钢瓦门面房顶垂直距离约3.5米，10kv线路与380v线路垂道距离约1.5米线路靠近楼房一侧边导线距楼房顶挑檐水平距离1.1米(挑檐宽度0.3米)。详见图一。



“娜娜超市”一层彩钢瓦房顶棚上搭设有局部两层金属搭扣式简易脚手架脚手架单层高1.7米、宽0.8米、每组长1.8米，下面垫有木板，脚手架靠墙侧距墙面约0.5米，其中靠近房屋一侧的1根380v导线被施工人员用竹竿向上和向外撑开了一点，略高于脚手架(详见图二)




(二)事故发生及救援经过。2021年4月25日上午9时许，李某成、杨某彩、陈某荣来到“娜娜超市”安装广告牌午饭后继续施工，陈某荣(靠南侧)杨某彩(靠北侧)坐在南侧二层脚手架上安装扣板，李某成站在彩钢瓦顶棚上(杨某彩北边)进行电焊作业，14:04分，李某成在电焊作业时触电昏迷倒在彩钢瓦顶棚上，同时，杨某彩触电从脚手架二层掉落在彩钢瓦顶棚上，陈某荣触电受伤，未坠落。

杨某彩触电从脚手架二层掉落至彩钢瓦顶棚发出巨大声响，吕纳纳丈夫李宗仁听到后立即从室内跑出来查看，发现陈某荣坐在脚手架上，陈某荣告诉李宗仁“触电了，赶紧来救人”李宗仁立即进入室内关闭电焊机电源后，迅速爬到彩钢瓦顶棚上协助救人，同时吕纳纳拨打了120急救电话。14:14分120救护车赶到现场，14:35分左右，救护车将李某成送往迎河镇卫生院抢救，迎河镇卫生院持续抢救1小时后，临床宣布李某成死亡。杨某彩被送往迎河镇卫生院先行处置后，送往县中医院救治，4月29日出院回家休养。陈某荣受伤较轻直接送回家治疗休养。


(三)人员伤亡和经济损失情况。

1.死者:李**，男，1993年8月出生，身份证号为321323199308******，户籍地为江苏省泗阳县来安街道六塘村李祠堂组。


2.伤者:杨某彩，男，1974年2月出生，身份证号为320825197402******户籍地为江苏省泗阳县来安街道蚕桑居委会杨三组。


3.事故直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)核定事故造成直接经济损失约140万元。


三、事故原因和性质认定

(一)事故原因。

1.直接原因。施工人员焊接作业过程中未佩戴焊工绝缘手套，未穿绝缘鞋使用的电焊机焊把破损漏电是导致事故发生的直接原因。

事故发生时施工人员李某成站在彩钢瓦顶棚上进行电焊作业，不具备直接触碰高压线的条件;施工人员杨某彩、陈某荣坐在二层脚手架上安装扣板距离380v高压线不足1米距离10kv高压线不足3米具备直接或间接接触380v高压线的条件，以及间接接触10kv高压线的条件(脚手架上放置有3米长铝合金压条。

专家组认真进行现场勘察询问事故现场施工人员，查阅事故伤亡人员的伤情鉴定报告，对事故电焊机进行检测，查阅了电焊机使用说明资料及相关技术参数等，综合分析半定：电焊机焊把破损漏电(漏电电压为80v，且电流大，可以致人死亡)，电焊作业人员触电并传导至脚手架，导致脚手架上另外两名施工人员触电。


2.间接原因。

(1)施工人员安全意识淡薄。电焊作业人员李某成未取得《特种作业操作证》安全防护意识淡薄，焊接作业过程中未佩戴焊工绝缘手套未穿绝缘鞋。对于电焊机焊把破损不重视，未及时维修或更换。

(2)施工现场安全管理不到位。化青松，未到“娜娜超市”现场查看和管理，未对施工现场以及施工用具进行检查，未向施工人员发放合格的绝缘手套等劳动防护用品。

(3)苏酒贸易公司对门头广告牌制作安装管理不严格。苏酒贸易公司寿县办事处对寿县境内苏酒品牌门头广告牌制作安装管理不到位，负责人默许或同意化青松以“欣成广告”名义承揽苏酒品牌门头广告制作安装业务，未严格执行苏酒品牌门头广告牌制作安装审核流程。

(4)县城管局正阳关分局、迎河镇人民政府对门头广告牌制作安装管理不到位。“娜娜超市”位于迎河镇团结街道，属于迎河镇集镇规划区范围。县城管局正阳关分局、迎河镇人民政府对集镇规划区内门头广告牌制作安装管理不到位，未及时发现和制止“娜娜超市”门头广告牌安装事项。


(二)性质认定。

经调查认定，该起事故是一起施工人员违规作业、施工现场安全管理不到位造成的一般生产安全事故。


四、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究责任人员。

李某成，施工现场管理人员和电焊作业人员，未取得《特种作业操作证》，焊接作业前，未认真检查电焊机完好情况及安全性，违规设置大面积电焊施工作业面，施工作业时未佩戴符合规定的劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。


(二)建议给予行政处罚人员。

化青松，以未取得营业执照的“欣成广告”名义承揽“娜娜超市”门头广告牌制作安装业务，雇佣无《特种作业操作证》人员从事焊接作业，未采购并向施工人员发放符合规定的劳动防护用品，未保证安全生产所必需的资金投入,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修订版)第九十条第二款1规定建议由县应急管理部门对其进行行政处罚。


(三)建议由企业内部处罚人员。

朱丹，苏酒贸易公司寿县办事处负责人，负责寿县区域洋河系列酒营销和苏酒品牌门头广告牌制作管理工作介绍或同意化青松承揽苏酒品牌门头广告牌制作安装业务，未对化青松制作安装苏酒品牌门头广告牌业务实施安全管理对事故发生负有一定管理责任。建议苏酒贸易公司依据企业内部管理规定对其予以处理，处理结果报县应急管理部门备案。


(四)建议给予问责处理人员。

1.金永春，县城管局正阳关分局负责人，负责迎河镇等乡镇市容管理行政执法工作未认真贯彻落实《淮南市城市市容和环境卫生管理条例》《寿县户外广告设置管理暂行办法》等规定，对负责辖区内户外广告特别是门头广告牌管理不到位，未对“娜娜超市”制作安装门头广告牌实施有效管理。鉴于“娜娜超市”门头广告牌安装施工时间短且未向城管部门和迎河镇人民政府申报备案建议责成金永春向县城管局党组作出书面检查，由县城管局党组对其进行批评教育。

《中华人民共和国安全生产法》第九十条:生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金;遮期未改正的，责今生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为导致发生生产安全事故的对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。


2.王教恒，迎河镇党委副书记，分管城管执法工作，未认真贯彻落实《淮南市城市市容和环境卫生管理条例》、《寿县户外广告设置管理暂行办法》等规定，对辖区内户外广告特别是门头广告牌管理不到位，未对“娜娜超市”制作安装门头广告牌实施有效管理。鉴于“娜娜超市”门头广告牌安装施工时间短，且未向城管部门和所在乡镇申报备案，建议责成王教恒向迎河镇党委作出书面检查，由迎河镇党委对其进行批评教育。


(五)建议给予问责处理单位。

1.县城管局，负责全县城市市容和户外广告管理工作，未认真贯彻落实《淮南市城市市容和环境卫生管理条例》《寿县户外广告设置管理暂行办法》等规定对门头广告牌制作安装和正阳关分局监督管理不到位，建议责成县城管局向县政府作出书面检查。

2.迎河镇人民政府，负责所辖行政区域内户外广告设置的相关管理工作未认真贯彻落实《淮南市城市市容和环境卫生管理条例》《寿县户外广告设置管理暂行办法》等规定对迎河镇集镇规划区内户外广告特别是门头广告牌管理不到位，建议责成迎河镇人民政府向县政府作出书面检查。


五、事故防范措施建议

(一)加强户外广告特别是门头广告牌管理。县城管部门和各乡镇要加强对户外广告暨门头广告牌管理，对于应当申报、审批的广告牌实施严格管理严厉打击未经许可擅自设置安装户外广告暨门头广告牌行为，督促落实广告牌设置、设计及安装单位安全生产责任，强化施工现场安全管理，确保户外广告暨门头广告牌安装施工安全。


(二)严格落实户外广告特别是门头广告牌施工单位安全主体责任。县市场监管、城管等部门要加强广告经营单位安全管理严厉打击无证无照经营行为，监督落实户外广告设置、设计、安装工作安全生产主体责任建立健全安全生产责任制和各项规章制度制定广告牌施工安全方案严禁聘用无证人员从事特种作业确保户外广告暨门头广告牌设计、安装及运行安全。



来源：寿县应急管理局
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